Mit der Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung haben sich Zahnärzte und Ärzte verpflichtet, eine lediglich ausreichende, notwendige und damit wirtschaftliche Versorgung zu gewähren. Wenn sich nun durch schriftliche Mitteilung – der bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) angesiedelten zuständigen Prüfungsstelle – die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung ankündigt, ist es wichtig, sich sorgfältig und systematisch vorzubereiten.
Zunächst ist es unbedingt erforderlich, die in jedem KZV-Bereich das Prüfverfahren konkretisierende Prüfvereinbarung in ihrer aktuellsten Fassung anzufordern. Sie enthält wichtige verfahrensleitende und verfahrensorganisatorische Regelungen. Die Einleitung eines Prüfverfahrens erfolgt durch eine Auswahl per Zufallsprinzip, von Amts wegen oder auf Grundlage von Prüfanträgen seitens der Krankenkassen-Verbände oder der KZVen. Hier sollte bereits geschaut werden, ob mit dem Antrag auf Prüfung oder der Einleitung des Prüfverfahrens von Amts wegen vereinbarte Antragsfristen und andere Formalien eingehalten sind. Im Weiteren werden die Zahnärzte aufgefordert, Behandlungsunterlagen wie Karteikarten, Modelle, Röntgenunterlagen etc. der Prüfungsstelle vorzulegen, und erhalten Gelegenheit, binnen einer bestimmten Frist zum Prüfantrag Stellung zu nehmen.
An dieser Stelle ist zu empfehlen, eine sorgfältige Analyse des Prüfantrags vorzunehmen. Auch die Möglichkeit zur Stellungnahme sollte unbedingt wahrgenommen und detailliert vorbereitet werden. Reagieren die Betroffenen nicht auf diese Aufforderung, wird die Prüfungsstelle „nach Lage der Akten“ entscheiden und dabei Praxisbesonderheiten oder bestimmte Umstände außer Acht lassen. Hier sollten Betroffene von ihrem Recht zur Akteneinsicht Gebrauch machen, um so die erforderlichen 100-Fall-, ZE-, PAR- und KB-Statistiken für den Prüfzeitraum einsehen zu können. Die Darstellung begründeter Praxisbesonderheiten und kompensatorischer Einsparungen kann den Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit bereits jetzt entkräften.
An dieser Stelle wird deutlich, wie wichtig eine genaue Dokumentation ist, denn nicht nur im Haftungsprozess kann sie erforderliche Beweise liefern und die Entscheidung für eine bestimmte Behandlung begründen. Schließlich besteht die Möglichkeit auf Antrag oder im Beschwerdeverfahren (Widerspruchsverfahren) nach Erlass einer ersten Entscheidung, sich im Rahmen einer Anhörung mündlich zu äußern. Diese Möglichkeit sollten betroffene Zahnärzte unbedingt in Anspruch nehmen.
FAZIT:
Nicht jede Wirtschaftlichkeitsprüfung führt zu hohen Honorar- oder Regressforderungen. Neben einer ausführlichen Dokumentation sollten Sie auch einen Rechtsanwalt für Medizinrecht, der mit den Besonderheiten einer Wirtschaftlichkeitsprüfung vertraut sein sollte, zurate ziehen.
Zunächst ist es unbedingt erforderlich, die in jedem KZV-Bereich das Prüfverfahren konkretisierende Prüfvereinbarung in ihrer aktuellsten Fassung anzufordern. Sie enthält wichtige verfahrensleitende und verfahrensorganisatorische Regelungen. Die Einleitung eines Prüfverfahrens erfolgt durch eine Auswahl per Zufallsprinzip, von Amts wegen oder auf Grundlage von Prüfanträgen seitens der Krankenkassen-Verbände oder der KZVen. Hier sollte bereits geschaut werden, ob mit dem Antrag auf Prüfung oder der Einleitung des Prüfverfahrens von Amts wegen vereinbarte Antragsfristen und andere Formalien eingehalten sind. Im Weiteren werden die Zahnärzte aufgefordert, Behandlungsunterlagen wie Karteikarten, Modelle, Röntgenunterlagen etc. der Prüfungsstelle vorzulegen, und erhalten Gelegenheit, binnen einer bestimmten Frist zum Prüfantrag Stellung zu nehmen.
An dieser Stelle ist zu empfehlen, eine sorgfältige Analyse des Prüfantrags vorzunehmen. Auch die Möglichkeit zur Stellungnahme sollte unbedingt wahrgenommen und detailliert vorbereitet werden. Reagieren die Betroffenen nicht auf diese Aufforderung, wird die Prüfungsstelle „nach Lage der Akten“ entscheiden und dabei Praxisbesonderheiten oder bestimmte Umstände außer Acht lassen. Hier sollten Betroffene von ihrem Recht zur Akteneinsicht Gebrauch machen, um so die erforderlichen 100-Fall-, ZE-, PAR- und KB-Statistiken für den Prüfzeitraum einsehen zu können. Die Darstellung begründeter Praxisbesonderheiten und kompensatorischer Einsparungen kann den Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit bereits jetzt entkräften.
An dieser Stelle wird deutlich, wie wichtig eine genaue Dokumentation ist, denn nicht nur im Haftungsprozess kann sie erforderliche Beweise liefern und die Entscheidung für eine bestimmte Behandlung begründen. Schließlich besteht die Möglichkeit auf Antrag oder im Beschwerdeverfahren (Widerspruchsverfahren) nach Erlass einer ersten Entscheidung, sich im Rahmen einer Anhörung mündlich zu äußern. Diese Möglichkeit sollten betroffene Zahnärzte unbedingt in Anspruch nehmen.
FAZIT:
Nicht jede Wirtschaftlichkeitsprüfung führt zu hohen Honorar- oder Regressforderungen. Neben einer ausführlichen Dokumentation sollten Sie auch einen Rechtsanwalt für Medizinrecht, der mit den Besonderheiten einer Wirtschaftlichkeitsprüfung vertraut sein sollte, zurate ziehen.
